Formularios demo

para el pago de la(s) prima(s) de la(s) siguiente(s) póliza(s):

En caso de que los cargos a la tarjeta antes mencionada sean rechazados por cualquier motivo, autorizo a Óptima Compañía de Seguros a utilizar la siguiente Tarjeta de Crédito para el pago de la prima de mi seguro:

Esta autorización solo quedará sin efecto mediante notificación escrita que en este sentido yo les haga. El cargo mensual estará sujeto a variaciones, dependiendo de los endosos de aumento o disminución de prima. La vigencia de esta autorización continuará en la renovación de la(s) póliza(s) antes citada(s) y al renovarse la Tarjeta de Crédito correspondiente.

(en lo sucesivo LA EMPRESA) para que en mi (nuestro) nombre y representación solicite al banco cuyo nombre aparece abajo (en lo sucesivo EL BANCO) que realice débitos de mi (nuestra) cuenta:

Indicada a continuación por los montos también indicados a continuación y a la vez autorizo a EL BANCO para debitar de la referida cuenta la suma que LA EMPRESA solicite según lo antes indicado. Queda entendido que dichas sumas serán debitadas siempre y cuando en la cuenta antes indicada mantenga la suficiente provisión de fondos. No obstante en caso de que por cualquier razón EL BANCO llegara a pagar las sumas solicitadas por LA EMPRESA sin haber la suficiente provisión de fondos en la cuenta declaro(amos) y convengo(amos) que me(nos) hago(cemos) responsable(s) de cualquier sobregiro que resulte y acepto(amos) como final definitiva y exigible la liquidación que haga EL BANCO en cuanto al importe adeudado obligándome(nos) a pagar a EL BANCO todos los cargos (incluyendo intereses) que resulten por motivos del sobregiro y convengo(amos) en depositar inmediatamente en EL BANCO las sumas de dinero necesarias para cancelar el sobregiro

En consideración a los servicios de débito de la cuenta que proveerá EL BANCO conforme a la presente autorización, por este medio relevo(amos) a EL BANCO de toda responsabilidad en relación con cualquier acto que realice conforme a la presente autorización o en caso de que, por cualquier causa, no se hiciera en débito o no se efectuare el pago de la suma solicitada por LA EMPRESA. Esta autorización escrita permanecerá vigente hasta la fecha de expiración especificada a continuación o hasta que el banco reciba notificación escrita sobre la terminación de la misma firmada por la(s) persona(s) autorizada(s) para el manejo de la cuenta.

SEGÚN LA LEY 12 DEL 03 DE ABRIL DE 2012 QUE REGULA LA ACTIVIDAD DE SEGUROS EN EL ARTICULO 158 INDICA EN CASO DE LAS FIANZAS EL PAGO DE LA PRIMA EN ESTE TIPO DE CONTRATO SERA AL CONTADO, ANTES DE EXTENDERSE EL RESPECTIVO CONTRATO. DE GANARSE DICHA FIANZA DE PROPUESTA LA DE CUMPLIMIENTO IGUAL DEBE SER DE CONTADO. LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR NOSOTROS ES CORRECTA Y DEBERA SER UTILIZADA PARA LA CONFECCIÓN DE LA FIANZA SOLICITADA.

Solicito a Óptima Compañía de Seguros que cancele las designaciones de beneficiarios anteriores bajo la siguiente póliza:

y que cambie el beneficiario (s) de dicha póliza según se designa a continuación:

Beneficiario (s) Principal (s)

Beneficiario (s) Contingente (s)

Nombre de la Empresa / Escuela / Equipo al que pertenece el Reclamante

Nombre del Reclamante

1. ¿Ha habido entre sus familiares directos (padres y hermanos) caso de hipertensión, enfermedad cardíaca circulatoria, diabetes o enfermedades hereditarias antes de los 65 años?

2. Responda las siguientes preguntas:

3. Alguna vez se ha diagnosticado que padece, o se le ha informado haber tenido o tratado por alguna de las siguientes enfermedades:

4. Para personas del sexo femenino

b. Indique el número de gestaciones, abortos, partos y cesáreas

5. ¿ha sufrido algún accidente, herida o intoxicación que haya requerido una hospitalización o intervención quirúrjica?

6. Responda las siguientes preguntas:

7. ¿Se ha sometido en el transcurso de los últimos 5 años a exámenes especiales tales como radiografías, ultrasonidos, tomografía, resonancia magnética, electrocardiograma, electroencefalograma, endoscópia, otros?

8. ¿Se ha sometido usted a un test de detección de Sica que haya dado positivo o probablemente positivo?

9. Responda las siguientes preguntas:

10. Responda las siguientes preguntas:

Declaro que los datos aquí consignados son verdaderos y exactos que no existe circunstancia alguna fuera de las aqui declaradas, que puedan agravar el riesgo y que no he omitido, desvirtuado, ni ocultado antecedentes patológicos o dolencia alguna sufrida. Autorizo a los médicos, a las instituciones médicas y a otras Compañías de Seguro interrogadas por la compañía a darle a esta, las informaciones necesarias por esta propuesta o para la liquidación de un siniestro.

Se ruega al médico dar detalles sobre los estados patológicos o anormales

11. Exámenes:

12. Medidas del paciente:

13. Piel:

14. Aparato respiratorio:

15. Corazón y aparto circulatorio:

d. Tensión arterial y frecuencia de pulso

Si los valores son superiores a 140/90 mm hg. efectuar una nueva medida:

16. Aparato digestivo y abdomen

17. Sistema nervioso / órganos de los sentidos

18. Esqueleto / Aparato Locomotor

19. Diversos

20. Factores de riesgo

Médico Examinador: sírvase asegurar de que no ha omitido nada en sus contestaciones y se le solicita abstenerse de hacer comentarios que pudiera perjudicar la decisión del asegurador.

Beneficiario (s) Principal (es)

Beneficiario (s) Contingente (s)

En caso de menores beneficiarios, favor nombrar al Administrador Fiduciario:

PRINCIPALES

PRINCIPALES

PRINCIPALES

PRINCIPALES

PRINCIPALES

PRINCIPALES

PRINCIPALES

PRINCIPALES