Formulario demo 1 Formularios demo - Patrimoniales Patrimoniales Solicitud de AutoEl formulario se ha enviado correctamente. ¡Gracias!Solicitud de AutoI PARTE: DATOS GENERALES PERSONA NATURAL (COMPLETAR SI APLICA)Primer nombreSegundo nombreApellido paternoApellido maternoApellido de casadaCédula o pasaporteNacionalidadSexoMFPaís de residenciaEstado civilFecha de nacimientoCelularLugar de trabajoOcupaciónTel. oficinaFaxCorreo electrónico*DIRECCIÓN RESIDENCIALProvinciaDistritoCorregimientoUrbanización o barriadaCalle y/o nombre del edificioNo. de casa o apto.Tel. residencialApartado postalII PARTE: DATOS GENERALES PERSONA JURÍDICA (COMPLETAR SI APLICA)Nombre de la empresaRUCActividad de la empresaCorreo electrónicoTel. oficinaFaxUBICACIÓN DE LA EMPRESAProvinciaDistritoCorregimientoUrbanización o barriadaCalle y/o nombre del edificioLocal No.Apartado postalDATOS DEL REPRESENTANTE LEGALPrimer nombreSegundo nombreApellido paternoApellido maternoApellido de casadaCédula o pasaporteNacionalidadSexoMFPaís de residenciaEstado civilFecha de nacimientoCelularLugar de trabajoOcupaciónTel. oficinaFaxCorreo electrónicoDIRECCIÓN RESIDENCIAL DEL REPRESENTANTE LEGALProvinciaDistritoCorregimientoUrbanización o barriadaCalle y/o nombre del edificioNo. de casa o apto.Tel. residencialApartado postalIII PARTE: GENERALES DEL AUTOMÓVILMarcaModeloAñoColorNo. de pasajerosTonelajePlacaMotorChasisTIPOSedánCamioneta4x44x2Pick upUSOComercialParticularVIGENCIADesdeHastaAcreedor hipotecarioValor del autoConductor adicionalFecha de nacimientoEXPERIENCIA EN EL MANEJO2 años3 a 5 añosMás de 6 años¿HA TENIDO SINIESTROS EN LOS ÚLTIMOS 5?SiNoCOBERTURASLÍMITESPRIMAA. LESIONES CORPORALESB. DAÑOS A LA PROPIEDAD AJENAC. GASTOS MÉDICOSD. COMPRENSIVOE. COLISIÓNF. INCENDIO Y ROBOG. OPTIPLUSPRIMA ANUAL5%TOTAL A PAGARIV. FORMA DE PAGO1. Descuento directo de tarjeta de crédito2. Transferencia ACH (adjuntar formulario debidamente completado)3. Pago voluntario (máximo 6 meses)Nombre del tarjetahabienteNo. de tarjetaMes de vencimientoenerofebreromarzoabrilmayojuniojulioagostoseptiembreoctubrenoviembrediciembreAño de vencimiento193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021Día de pagoFrecuencias de pagos:MensualTrimestralSemestralAnualTipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir ImagenFirma DigitalSubir Firma SubirNingún archivo seleccionadoNOTA: Por este medio declaramos que la información suministrada en esta solicitud es completa y cierta y convenimos en que la misma formará parte de póliza correspondiente. Autorizo irrevocablemente a Óptima Compañía de Seguros, S.A. para solicitar y obtener mi historial de crédito de las agencias de información de datos sobre historial de crédito autorizadas por la Ley, tantas veces como lo estime conveniente mientras mantenga alguna relación comercial o jurídica con la misma, así como también para suministrar a dichas agencias el historial de la experiencia de crédito(s) a mi concedido(s) por la aseguradora o que me conceda en el futuro, ya sea(n) financiero(s) o con motivo de la adquisición de bienes o servicios con compromiso de pago a largo plazo mediante abonos, específicamente por razón de la adquisición de pólizas de seguro y fianzas de cualquier naturaleza.Corredor de seguros - Lic.FechaTipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir ImagenFirma DigitalSubir Firma SubirNingún archivo seleccionadoIngrese aquí el correo electrónico donde desea recibir este formulario Generar PDFSolicitud de IncendioEl formulario se ha enviado correctamente. ¡Gracias!Solicitud de IncendioI PARTE: DATOS GENERALES PERSONA NATURAL (COMPLETAR SI APLICA)Primer nombreSegundo nombreApellido paternoApellido maternoApellido de casadaCédula o pasaporteNacionalidadSexoMFPaís de residenciaEstado civilFecha de nacimientoCelularLugar de trabajoOcupaciónTel. oficinaFaxCorreo electrónicoDIRECCIÓN RESIDENCIALProvinciaDistritoCorregimientoUrbanización o barriadaCalle y/o nombre del edificioNo. de casa o apto.Tel. residencialApartado postalII PARTE: DATOS GENERALES PERSONA JURÍDICA (COMPLETAR SI APLICA)Nombre de la empresaRUCActividad de la empresaCorreo electrónicoTel. oficinaFaxUBICACIÓN DE LA EMPRESAProvinciaDistritoCorregimientoUrbanización o barriadaCalle y/o nombre del edificioLocal No.Apartado postalDATOS DEL REPRESENTANTE LEGALPrimer nombreSegundo nombreApellido paternoApellido maternoApellido de casadaCédula o pasaporteNacionalidadSexoMFPaís de residenciaEstado civilFecha de nacimientoCelularLugar de trabajoOcupaciónTel. oficinaFaxCorreo electrónicoDIRECCIÓN RESIDENCIAL DEL REPRESENTANTE LEGALProvinciaDistritoCorregimientoUrbanización o barriadaCalle y/o nombre del edificioNo. de casa o apto.Tel. residencialApartado postalIII PARTE: DATOS DEL BIEN A ASEGURARTIPO DE PÓLIZA:FijaDeclarativaEdificio en construcciónBIEN CUBIERTO:EdificioContenido (especifique)Especifique contenido:VIGENCIADesdeHastaAcreedor hipotecarioSuma asegurada edificioSuma asegurada contenidoOcupación del edificioUBICACIÓN DEL RIESGOProvinciaDistritoCorregimientoUrbanización o barriadaCalle y/o nombre del edificioFincaTomoFolioDocumentoRolloImagenCONSTRUCCIÓN DEL EDIFICIOParedesConcretoMetalMaderaOtroPisosConcretoMetalMaderaOtroTechoConcretoMetalMaderaOtroMEDIDAS DE SEGURIDADAlarma de incendioExtintoresRociadoresDetector de humoEstación de bomberos más cercana:COBERTURASLÍMITESPRIMALucro cesante o pérdida de renta:¿Existen otros seguros sobre los mismos bienes en ésta u otra Cía?SiNoTasaPRIMA ANUAL5%TotalS/A total B/.IV. FORMA DE PAGO1. Descuento directo de tarjeta de crédito2. Transferencia ACH (adjuntar formulario debidamente completado)3. Pago voluntario (máximo 6 meses)Nombre del tarjetahabienteNo. de tarjetaMes de vencimientoenerofebreromarzoabrilmayojuniojulioagostoseptiembreoctubrenoviembrediciembreAño de vencimiento193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021Día de pagoFrecuencias de pagos:MensualTrimestralSemestralAnualTipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir ImagenFirma DigitalSubir Firma SubirNingún archivo seleccionadoNOTA: Por este medio declaramos que la información suministrada en esta solicitud es completa y cierta y convenimos en que la misma formará parte de póliza correspondiente. Autorizo irrevocablemente a Óptima Compañía de Seguros, S.A. para solicitar y obtener mi historial de crédito de las agencias de información de datos sobre historial de crédito autorizadas por la Ley, tantas veces como lo estime conveniente mientras mantenga alguna relación comercial o jurídica con la misma, así como también para suministrar a dichas agencias el historial de la experiencia de crédito(s) a mi concedido(s) por la aseguradora o que me conceda en el futuro, ya sea(n) financiero(s) o con motivo de la adquisición de bienes o servicios con compromiso de pago a largo plazo mediante abonos, específicamente por razón de la adquisición de pólizas de seguro y fianzas de cualquier naturaleza.Corredor de seguros - Lic.FechaTipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir ImagenFirma DigitalSubir Firma SubirNingún archivo seleccionadoIngrese aquí el correo electrónico donde desea recibir este formulario Generar PDFSolicitud de PaquetesEl formulario se ha enviado correctamente. ¡Gracias!Solicitud de PaquetesI PARTE: DATOS GENERALES PERSONA NATURAL (COMPLETAR SI APLICA)Primer nombreSegundo nombreApellido paternoApellido maternoApellido de casadaCédula o pasaporteNacionalidadSexoMFPaís de residenciaEstado civilFecha de nacimientoCelularLugar de trabajoOcupaciónTel. oficinaFaxCorreo electrónicoDIRECCIÓN RESIDENCIALProvinciaDistritoCorregimientoUrbanización o barriadaCalle y/o nombre del edificioNo. de casa o apto.Tel. residencialApartado postalII PARTE: DATOS GENERALES PERSONA JURÍDICA (COMPLETAR SI APLICA)Nombre de la empresaRUCActividad de la empresaCorreo electrónicoTel. oficinaFaxUBICACIÓN DE LA EMPRESAProvinciaDistritoCorregimientoUrbanización o barriadaCalle y/o nombre del edificioLocal No.Apartado postalDATOS DEL REPRESENTANTE LEGALPrimer nombreSegundo nombreApellido paternoApellido maternoApellido de casadaCédula o pasaporteNacionalidadSexoMFPaís de residenciaEstado civilFecha de nacimientoCelularLugar de trabajoOcupaciónTel. oficinaFaxCorreo electrónicoDIRECCIÓN RESIDENCIAL DEL REPRESENTANTE LEGALProvinciaDistritoCorregimientoUrbanización o barriadaCalle y/o nombre del edificioNo. de casa o apto.Tel. residencialApartado postalIII PARTE: DATOS DEL BIEN A ASEGURARTIPO DE PÓLIZA:Paquete residencialPaquete comercialBIEN CUBIERTO:EdificioContenido (especifique)Especifique contenido:VIGENCIADesdeHastaAcreedor hipotecarioSuma asegurada edificioSuma asegurada contenidoOcupación del edificioUBICACIÓN DEL RIESGOProvinciaDistritoCorregimientoUrbanización o barriadaCalle y/o nombre del edificioFincaTomoFolioDocumentoRolloImagenCONSTRUCCIÓN DEL EDIFICIOParedesConcretoMetalMaderaOtroPisosConcretoMetalMaderaOtroTechoConcretoMetalMaderaOtroEspecifique otro tipo de paredEspecifique otro tipo de pisoEspecifique otro tipo de techoMEDIDAS DE SEGURIDADAlarma de incendioExtintoresRociadoresDetector de humoVerjas de hierro en ventanas y a/cCercaAlarma de roboGuardia de seguridadPuerta de hierroPortero eléctricoEmpleada domésticaEstación de bomberos más cercana:COBERTURASTasaPRIMA ANUAL5%Total¿Existen otros seguros sobre los mismos bienes en ésta u otra Cía?SiNoIV. FORMA DE PAGO1. Descuento directo de tarjeta de crédito2. Transferencia ACH (adjuntar formulario debidamente completado)3. Pago voluntario (máximo 6 meses)Nombre del tarjetahabienteNo. de tarjetaMes de vencimientoenerofebreromarzoabrilmayojuniojulioagostoseptiembreoctubrenoviembrediciembreAño de vencimiento193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021Día de pagoFrecuencias de pagos:MensualTrimestralSemestralAnualTipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir ImagenFirma DigitalSubir Firma SubirNingún archivo seleccionadoCorredor de seguros - Lic.FechaTipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir ImagenFirma DigitalSubir Firma SubirNingún archivo seleccionadoIngrese aquí el correo electrónico donde desea recibir este formulario Generar PDFSolicitud para Seguro de TransporteEl formulario se ha enviado correctamente. ¡Gracias!Solicitud para seguro de transporteI PARTE: DATOS GENERALES PERSONA NATURAL (COMPLETAR SI APLICA)Primer nombreSegundo nombreApellido paternoApellido maternoApellido de casadaCédula o pasaporteNacionalidadSexoMFPaís de residenciaEstado civilFecha de nacimientoCelularLugar de trabajoOcupaciónTel. oficinaFaxCorreo electrónicoDIRECCIÓN RESIDENCIALProvinciaDistritoCorregimientoUrbanización o barriadaCalle y/o nombre del edificioNo. de casa o apto.Tel. residencialApartado postalII PARTE: DATOS GENERALES PERSONA JURÍDICA (COMPLETAR SI APLICA)Nombre de la empresaRUCActividad de la empresaCorreo electrónicoTel. oficinaFaxUBICACIÓN DE LA EMPRESAProvinciaDistritoCorregimientoUrbanización o barriadaCalle y/o nombre del edificioLocal No.Apartado postalDATOS DEL REPRESENTANTE LEGALPrimer nombreSegundo nombreApellido paternoApellido maternoApellido de casadaCédula o pasaporteNacionalidadSexoMFPaís de residenciaEstado civilFecha de nacimientoCelularLugar de trabajoOcupaciónTel. oficinaFaxCorreo electrónicoDIRECCIÓN RESIDENCIAL DEL REPRESENTANTE LEGALProvinciaDistritoCorregimientoUrbanización o barriadaCalle y/o nombre del edificioNo. de casa o apto.Tel. residencialApartado postalIII PARTE: DATOS DEL BIEN A ASEGURARTIPO DE PÓLIZA:IndividualAbierta / declarativaCarga terrestreTipo de mercancía:VIGENCIADesdeHastaBeneficiarioEmbarcadorLÍMITE GEOGRÁFICODesdeHastaPuerto de OrigenPuerto de DescargaTIPO DE EMPAQUEContenedorContenedor CompartivoCarga Suelta en:MEDIOS DE TRANSPORTEMarítimoNombre del Barco:Línea Naviera:AéreoLínea aérea:V.D.T.V.N.D.T.TerrestreTransporte propioTransporte de terceroGenerales del Vehículo de transporte propio:Nombre del transporte de tercero:LÍMITE DE RESPONSABILIDADMarítimo:Terrestre:Aéreo:Pqte. Postal:Movimiento anual: (aplica para pólizas con prima depósito)Importaciones% en contenedor:% en carga suelta:Exportaciones:% en contenedor:% en carga suelta:COBERTURASCL. A 252 DEL INSTITUTO - MARCL. 255 GUERRA - MARCL. 256 HUELGA - MARCL. 259 DEL INSITUTO - AIRECL. 258 GUERRA - AIRECL. 260 HUELTA - AIRERIESGO DE CARRETERAROBO CON FORZAMIENTO Y/O ASALTOOTRAS:Definir otras:TARIFASLÍMITESIMP.EXP.E. DIRECTOContenedorContenedor compartidoCarga suelta (mar)PRIMA ANUALCarga suelta (aire) V.D.T.5%V.N.D.T.TOTALTerrestrePaquete postalDeducibles:Condiciones especiales:IV. FORMA DE PAGO1. Descuento directo de tarjeta de crédito2. Transferencia ACH (adjuntar formulario debidamente completado)3. Pago voluntario (máximo 6 meses)Nombre del tarjetahabienteNo. de tarjetaMes de vencimientoenerofebreromarzoabrilmayojuniojulioagostoseptiembreoctubrenoviembrediciembreAño de vencimiento193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021Día de pagoFrecuencias de pagos:MensualTrimestralSemestralAnualTipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir ImagenFirma DigitalSubir Firma SubirNingún archivo seleccionadoNOTA: Por este medio declaramos que la información suministrada en esta solicitud es completa y cierta y convenimos en que la misma formará parte de póliza correspondiente. Autorizo irrevocablemente a Óptima Compañía de Seguros, S.A. para solicitar y obtener mi historial de crédito de las agencias de información de datos sobre historial de crédito autorizadas por la Ley, tantas veces como lo estime conveniente mientras mantenga alguna relación comercial o jurídica con la misma, así como también para suministrar a dichas agencias el historial de la experiencia de crédito(s) a mi concedido(s) por la aseguradora o que me conceda en el futuro, ya sea(n) financiero(s) o con motivo de la adquisición de bienes o servicios con compromiso de pago a largo plazo mediante abonos, específicamente por razón de la adquisición de pólizas de seguro y fianzas de cualquier naturaleza.Corredor de seguros - Lic.FechaTipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir ImagenFirma DigitalSubir Firma SubirNingún archivo seleccionadoIngrese aquí el correo electrónico donde desea recibir este formulario Generar PDFSolicitud de Responsabilidad CivilEl formulario se ha enviado correctamente. ¡Gracias!Solicitud de Responsabilidad CivilSOLICITUD DE SEGURO RESPONSABILIDAD CIVILGENERALESNombre del Asegurado:Domicilio (Persona Juridica o Natural):Número de Cédula o RUC:Fecha de Nacimiento:Teléfono:Fax:Correo Electronico:Celular:Dirección de Cobro:Vigencia:DesdeHasta:Datos de la Sociedad:Ficha No.:Documento:CARACTERÍSTICASSuma Asegurada(LUC)Descripcion del RiesgoCOBERTURAS SEGÚN COTIZACIÓN ADJUNTATarifa:Prima Anual:+5% IMPUESTOFORMAS DE PAGOVoluntarioDescuento Bancario (Adjuntar Formulario)Descuento Tarjeta de Credito (Adjuntar Formulario)OBSERVACIONES:Fecha:Tipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir ImagenFirma del aseguradoSubir Firma SubirNingún archivo seleccionadoIngrese aquí el correo electrónico donde desea recibir este formulario Generar PDFSolicitud de RoboEl formulario se ha enviado correctamente. ¡Gracias!Solicitud de RoboSOLICITUD DE PÓLIZA DE ROBONúmero de Póliza:Asegurado:Representante Legal:Cédula / RUC:Operado por:Dirección del Asegurado:Teléfono:Correo Electrónico:Apartado Postal:Dirección de Cobros:Vigencia:SUMA ASEGURADADESCRIPCIÓN DEL RIESGOTARIFAPRIMADeducible Establecido:Acreedor Hipotecario:Otros Seguros:Forma de Pago:Promotor / Corredor:Solicitado por:Fecha:Tipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir FirmaFirma del Asegurado y/o RepresentanteSubir Firma SubirNingún archivo seleccionadoIngrese aquí el correo electrónico donde desea recibir este formulario Generar PDFSolicitud de Riesgos DiversosEl formulario se ha enviado correctamente. ¡Gracias!Solicitud de Riesgos DiversosSOLICITUD DE PÓLIZA DE RIESGOS DIVERSOSCOMPLETAR EN LETRA IMPRENTANo. de Póliza:Asegurado:Representante Legal:Cédula / RUC:Operado Por:Dirección del Asegurado:Teléfono (s) :Correo Electrónico:Apartado Postal:Dirección de Cobros:Vigencia:S. ASEGURADACOBERTURASPRIMADeducible Establecido:Acreedor Hipotecario:Otros Seguros:Forma de Pago:Promotor / Corredor:Solicitado Por:Fecha:Tipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir FirmaFirma del AseguradoSubir Firma SubirNingún archivo seleccionadoIngrese aquí el correo electrónico donde desea recibir este formulario Generar PDFSolicitud de Equipo ElectrónicoEl formulario se ha enviado correctamente. ¡Gracias!Solicitud de Equipo ElectrónicoSOLICITUD DE PÓLIZA DE EQUIPO ELECTRÓNICOCOMPLETAR EN LETRA IMPRENTA# de Póliza:Asegurado:Representante legal:Cédula / RUC:Operado por:Dirección del Asegurado:Teléfono (s):Correo Electrónico:Apartado Postal:Dirección de Cobros:Vigencia:SUMA ASEGURADADESCRIPCION DEL RIESGOTARIFAPRIMADeducible Establecido:Acreedor Hipotecario:Otros Seguros:Forma de Pago:Promotor/ Corredor:Solicitado por:Fecha:Tipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir FirmaFirma del Asegurado:Subir Firma SubirNingún archivo seleccionadoIngrese aquí el correo electrónico donde desea recibir este formulario Generar PDFSolicitud de Casco MarítimoEl formulario se ha enviado correctamente. ¡Gracias!Solicitud de Casco MarítimoSolicitud de Póliza de Casco MaritimoCOMPLETAR EN LETRA IMPRENTADATOS GENERALES DE CONTRATANTENombre (Persona Juridica o Natural)Domicilio:Número RUC:No. Cédula:Fecha de Nacimiento:Teléfono:Celular:Correo Electrónico:En calidad deDueño,Acreedor,Beneficiariode la(s) embarcacion(es) por este medio solicito(amos) a Óptima, compañia de Seguros, emitir la póliza de Seguro de Casco Maritimo a nombre de:DATOS DE LA EMBARCACIÓNVigencia Desde:Hasta:Nombre de la Embarcación:Año y lugar de Construcción:Valor Actual:Material del Casco:Ton. Bruto Registrado:Nombre del Constructor:Ton. Neto Registrado:Año y lugar de última reconstrucción:Capacidad de Carga:Bandera de Registro:Numero de Pasajeros:Operado Por:Eslora:Puerto de Registro:Manga:Puerto Base:Puntal:Actividad y/o Uso Especifíco:DATOS DE LA MAQUINARIA (MOTORES)Marca:Modelo:Potencia:Combustible:Serie:Fabricante:Año de Construcción:Equipos Auxiliares de Navegación:Año de Instalación:Medidas de Prevención y/o Seguridad:COBERTURASSuma Asegurada:Deducible Establecido:Acreedor Hipotecario:Otros Seguros:Forma de Pago:Promotor / Corredor:Solicitado por:Fecha:Tipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir FirmaFirma del Asegurado:Subir Firma SubirNingún archivo seleccionadoIngrese aquí el correo electrónico donde desea recibir este formulario Generar PDFCuestionario y Solicitud de Seguro Todo Riesgo de MontajeEl formulario se ha enviado correctamente. ¡Gracias!Cuestionario y Solicitud de Seguro Todo Riesgo de MontajeA. GENERALES1. Título del Proyecto (Si el proyecto consta de varias secciones especificar las mismas)Dirección:2. Datos del PropietarioNombreTeléfono(s)Dirección:3. Contratista(s) principal(es):NombreTeléfono(s)Dirección:4. Subcontratista(s):NombreTeléfono(s)Dirección:5. Ingeniero Consultor:NombreTeléfonos(s)6. Solicitante Asegurado:Entre los números 2 a 5 indicar cuál de ellos es el solicitante del seguro y en qué partes han de ser declaradas como aseguradas por esta póliza.Solicitante No.*Asegurado(s) No(s).7. Descripción del objeto a montar (indicar si se trata de unidades usadas). En el caso de maquinaria (Nombres del fabricante, Nro. Tip, tamaño, capacidad, peso, presión, temperatura, revoluciones, año de fabricación de unidades mayores).En caso de instalaciones complejas: diseño general de la planta, tipo de trabajo de ingeniería civil (si lo hubiera)8. Período del seguroa. Inicio del Seguro:b. Duración del pre-almacenaje (meses antes de comenzar el montaje):c. Inicio del trabajo de montaje (Meses):d. Período de Montaje/Construcción (Meses):e. Periodo de Pruebas (Semanas):f. Terminación del seguro:MantenimientoPeriodo de mantenimiento (Meses)Tipo de coberturaNormalAmplia9. Planos, diseños y materiales de Construcciones previas:SiNoConstrucciones previas de / los contratista(s):SiNoEn caso afirmativo indicar datos sobre proyectos semejantes anteriores del (los) contratistas10. Instalaciones externas ¿En ampliación de una instalación existente?SiNoEn caso afirmativo, indicar si durante el montaje permanecerá la instalación en operación (En caso afirmativo incluir planos)SiNo11. Obra civil ¿Están terminados completamente los edificios y las obras de ingeniería civil?SiNo12. Descripción de los trabajos de los subcontratistas13. Segregación de riesgosExisten riesgos agravados de Incendio:SiNoExplosión:SiNoEn caso afirmativo dar detalles:14. Río, Lago, Mar, etc., más cercano.Nombre:Distancia al sitio de los trabajos:Nivel de agua:AltoMedioMáximo registrado:15. Condiciones MeteorológicasTemporada de lluvia desde:Hasta:Precipitaciones máxima:p/hora:p/día:p/mes:Riesgo de Tempestad:BajoModeradoAlto16. Riesgo de terremoto, vulcanismo, maremoto. ¿Se tienen antecedentes de vulcanismo, maremoto?SiNoOcurrencia de movimientos sísmicos (terremotos/temblores)SiNoEn caso afirmativo indicar escala Richter:¿Se basa el diseño de las estructuras por asegurar en normas antisísmicas vigentes?SiNo¿Es el diseño superior al estipulado en las normas correspondientes?SiNoCaracterísticas del suelo:RocaGravaArenaArcillaRelleno¿Existen fallas geológicas en la zona?SiNo17. Responsabilidad Civil Extracontractual. ¿Desea incluir la cobertura de Responsabilidad civil extracontractual?SiNoEn caso afirmativo, describir brevemente los edificios y/o estructuras existentes o propiedades vecinas, no pertenecientes al propietario y/o al/los contratistas (incluir mapas de ser posible).Suma a Asegurar y Límite de Indemnización Requeridos de daños materiales:1. Objeto de Montaje, Clasificar según:Bienes a montar - Suma Asegurada:Fletes - Suma Asegurada:Derechos aduaneros - Suma Asegurada:Costos de montaje1. Equipos de construcción / Montaje2. Remoción de escombros (límite de indemnización)SUMA TOTAL A ASEGURARIndicar los límites de indemnización requerida para los siguientes riesgos:a) Terremoto, erupción volcánica, terremoto - Límite de Indemnización (*):b) Tempestad, ciclón, huracán, alza del nivel de agua, inundación, deslizamiento de terreno - Límite de Indemnización (*):Responsabilidad Civil:a) Daños a terceros en sus personasPara una persona - Sumas Aseguradas:Para varias personas - Sumas Aseguradas:b) Daños a terceros en sus bienesLímite Único Combinado:(*) Límite de Indemnización con respecto a cada una de todas las pérdidas o daños y/o series de pérdidas o daños resultantes de un solo y mismo evento. (**) Límite de indemnización con respecto a cualquier accidente o serie de accidentes resultantes de un solo y mismo evento.Información ComplementariaAcreedor Hipotecario:SiNoEn caso afirmativo indicar:Otros Seguros:Forma de Pago:Promotor / Corredor:Solicitado por:Se adjunta:PlanosSiNoCronograma de la ObraSiNoCurva de InversiónSiNoNota: Por la presente declaramos que todo lo expuesto por nosotros en el cuestionario y solicitud está completo y concuerda con la verdad según nuestro leal saber y entender. Y por la presente estamos de acuerdo con que este cuestionario y solicitud constituya la base y forme parte de la póliza extendida en relación al riesgo arriba mencionado. Queda estipulado que el asegurador solo será responsable en concordancia con los términos de la póliza y que el asegurado no presentará ninguna otra reclamación de la naturaleza que fuere. El asegurador está obligado a tratar esta información en un plano de estricta confidencialidad.DíaMesAñoTipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir ImagenFirma DigitalSubir Firma SubirNingún archivo seleccionadoIngrese aquí el correo electrónico donde desea recibir este formulario Generar PDFCuestionario y solicitud Todo Riesgo Para Contratistas (CAR)El formulario se ha enviado correctamente. ¡Gracias!Cuestionario y solicitud Todo Riesgo Para Contratistas (CAR)A. GENERALES1. Título del Proyecto (Si el proyecto consta de varias secciones especificar las mismas)2. Dirección de las obras:2. Datos del PropietarioNombreTeléfono(s)Dirección:3. Contratista(s) principal(es):NombreTeléfono(s)Dirección:4. Subcontratista(s):NombreTeléfono(s)Dirección:5. Ingeniero Consultor:NombreTeléfonos(s)Dirección:7. Descripción de la obra (facilitar detalles técnicos exactos). Dimensiones (longitud, altura, profundidad, luz libre, número de pisos).8. Tipo de cimentación y profundidad máxima de excavación:9. Método de Construcción:10. Materiales de construcción:Concreto armadoAceroMaderaOtros:Describir otros:11. Experiencia del contratista en obras similares o en este método de construcción:SiNo12. Vigencia del Seguro:Periodo de construcción (meses):Fecha de inicio de los trabajos:Fecha de terminación de la obra:Periodo de mantenimiento (meses):13. ¿Qué trabajos serán efectuados por subcontratistas?14. Río, Lago, Mar, etc., más cercano.Nombre:Distancia al sitio de los trabajos:Nivel de agua:AltoMedioMáximo registradoMáximo registrado:15. Condiciones MeteorológicasTemporada de lluvia desde:Hasta:Riesgo de Tempestad:BajoModeradoAlto16. Subsuelo, ¿se basa el diseño de las estructuras por asegurar en normas antisísmicas vigentes?SiNo¿Es el diseño superior al estipulado en las normas correspondientes?SiNoCaracterísticas del suelo:RocaGravaArenaArcillaRelleno¿Existen fallas geológicas en la zona?SiNo¿Se desean incluir gastos adicionales por horas extras, trabajo nocturno, trabajo en días festivos?SiNoLímite de Indemnización:17. Responsabilidad Civil Extracontractual, ¿desea incluir la cobertura de Responsabilidad civil extracontractual?SiNoLímite de Indemnización:18. ¿Ha suscrito una póliza de responsabilidad Civil Extracontractual por separado?SiNoLímite de Indemnización:19. Detalles de edificaciones existentes o propiedades vecinas que puedan ser afectadas por el trabajo contratado; por ejemplo: excavaciones, realces, pilotajes, vibraciones, descenso de nivel freático.20. ¿Existen edificaciones y/o estructuras en o adyacentes a la obra, propiedad o mantenidas bajo cuidado, control y custodia del propietario y/o contratista que deban ser aseguradas contra cualquier daño como consecuencia directa o indirecta de los trabajos de construcción?SiNoLímite de Indemnización:Descripción exacta de las edificaciones / obras:B. SUMAS ASEGURADAS Y LÍMITE DE INDEMNIZACIÓNSECCIÓN I - DAÑOS MATERIALES:Definir las sumas aseguradas de lo siguiente:1. Obras Civiles (obras civiles definitivas y provisionales incluyendo todos los materiales utilizados para las mismas)2. Valor del contrato de construcción3. Equipo de construcción e instalaciones en el lugar de las obras.4. Remoción de escombros:SUMA TOTAL A ASEGURAR (Sección 1)SECCIÓN II - RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL:Definir las sumas aseguradas de lo siguiente:a) Daños a terceros en sus personasPara una persona:Para varias personas:b) Daños a terceros en sus bienesLímite Único Combinado:Información ComplementariaAcreedor Hipotecario:SiNoEn caso afirmativo indicar:Otros Seguros:Forma de Pago:Promotor / Corredor:Solicitado por:Se adjunta:Listado de la maquinaria (año, marca, modelo y valor de reposición a nuevo)SiNoCronograma de la ObraSiNoNota: Por la presente declaramos que todo lo expuesto por nosotros en el cuestionario y solicitud está completo y concuerda con la verdad según nuestro leal saber y entender, y por la relación de acuerdo con este cuestionario y solicitud constituyan la base y forme parte de la póliza extendida en relación al riesgo mencionado más arriba. Queda estipulado que el asegurador solo será responsable en concordancia con los términos de la póliza y que el asegurado no presentará otra reclamación de la naturaleza que fuere. El asegurador está obligado a tratar esta información en un plano de estricta confidencialidad.DíaMesAñoTipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir ImagenFirma DigitalSubir Firma SubirNingún archivo seleccionadoIngrese aquí el correo electrónico donde desea recibir este formulario Generar PDFSolicitud de Equipo PesadoEl formulario se ha enviado correctamente. ¡Gracias!Solicitud de Equipo PesadoSOLICITUD DE EQUIPO PESADOA. GENERALESAsegurado:RUC / Cédula:Lugar de Nacimiento:En calidad deDueño,Acreedor,Beneficiariode la(s) Equipo(s) Pesado por este medio solicito(amos) a Óptima, compañia de Seguros, emitir la póliza de Seguro de Equipo Pesado a nombre de:Nacionalidad:Correo Electrónico:Apartado:Zona:Dirección de Oficina:Dirección de Cobros:Teléfono:Celular:Fax:Operado Por:Tipo de licencia:Tipo de Negocio:Ocupación:VigenciaDesde:Hasta:Corredor:B. BIENES ASEGURADOSModeloMarcaAñoSuma Asegurada1.2.3.4.5.CapacidadChasis o SerieNo. de Motor1.2.3.4.5.Descripción, uso y ubicación¿Tiene el equipo asegurado cobertura para daño a terceros?SINO¿Desea agregarla?SINOObservaciones Adicionales:Suma Asegurada:Prima: B/.Deducible:Impuesto:PRIMA TOTAL: B/.Por la presente certifico que todos los datos aqui descritos son reales y verdaderos, y entiendo y acepto que de encontrarse alguna falsedad u omisión o algún dato que no concuerde con la información aquí erogada, esta solicitud y póliza emitida sobre estas bases, queda nula y sin valor.Fecha de la solicitud:Solicitado por:Tipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir FirmaTipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir FirmaFirma del Corredor:Firma del Corredor:Subir Firma SubirNingún archivo seleccionadoSubir Firma SubirNingún archivo seleccionadoIngrese aquí el correo electrónico donde desea recibir este formulario Generar PDFSolicitud de Rotura de MaquinariaEl formulario se ha enviado correctamente. ¡Gracias!Solicitud de Rotura de MaquinariaSOLICITUD DE PÓLIZA ROTURA DE MAQUINARIAA. GENERALESNombre del Solicitante:RUC / Cédula:Dirección del Cobro:Correo Electrónico:Apartado:Teléfono:Celular:Fax:En calidad de Dueño, Acreedor,Beneficiariode la(s) maquinarias por este medio solicito(amos) a Óptima Compañia de Seguros,Emitir la póliza de Seguro de Equipo Pesado a nombre de:Tipo de Negocio:Ocupación:Vigencia Desde:Hasta:Corredor:B. DESCRIPCIÓN DEL EQUIPOÍndole de Actividad del Asegurado (Tipo de Negocio):Bienes Cubiertos:MaquinariaDescripciónSuma AseguradaMantenimiento de la MaquinariaExiste taller de mantenimiento propio:SINODicho taller es capaz de efectuar reparaciones:PequeñasMedianasGrandeTiene técnicos especializados para efectuar revisiones y reparaciones:Existe cobertura de incendio para estos bienes?SINOObservaciones Adicionales:Información ComplementariaAcreedor HipotecarioSINOEn caso afirmativo indicar:Otros Seguros:Forma de Pago:Promotor / Corredor:Solicitado por:Por la presente declaramos que todo lo expuesto por nosotros en la solicitud está completo y concuerda con la verdad según nuestro leal saber y entender, y por la relación de acuerdo con este cuestionario y solicitud constituyan la base y forme parte de la póliza extendida en relación con el riesgo mencionado más arriba. Queda estipulado que el asegurador sólo será responsable en concordancia con los términos de la póliza y que el asegurado no presentara otra reclamación de la naturaleza que fuere. El asegurador está obligado a tratar esta información en un plano de estricta confidencia.FechaTipo de FirmaPor favor seleccioneFirma DigitalSubir FirmaFirma DigitalSubir Firma SubirNingún archivo seleccionadoIngrese aquí el correo electrónico donde desea recibir este formulario Generar PDFSolicitud de Deshonestidad Desaparición y Destrucción 3DEl formulario se ha enviado correctamente. ¡Gracias!Solicitud de Deshonestidad Desaparición y Destrucción 3DA. GENERALESNombre del Asegurado:Domicilio (Persona Jurídica o Natural):Número de Cédula o RUC:Fecha de nacimentoTel. oficinaFaxCorreo electrónico*Dirección de Cobro:Vigencia desde:Hasta:Naturaleza del negocio:Número de sucursales y ubicación de cada una:La empresa está catalogada como:IndividualSociedadCorporación¿A qué fecha están los registros contables?¿A qué fecha se hizo el último balance?Número de personal (entre funcionarios y empleados): favor adjuntar listado del personal¿Existe la posibilidad de un aumento substancial en el número de empleados durante el periodo de vigencia de la póliza? ¿A cuánto?SiNoCOBERTURASDescripciónSuma AseguradaDeducibleLímite por EventoConvenio (Fidelidad)Convenio II (Dentro de los Predios)Convenio III (Fuera de los Predios)Convenio IV (Moneda Falsa)Convenio V (Falsificación)MEDIDAS DE SEGURIDADa) Efectúa arqueos diarios a empleados que manejan o custodian dinero o efectivo propiedad del Asegurado.SiNob) Efectúa arqueos periódicos y sorpresivos por medio de auditorías y/o contabilidadSiNoc) Efectúa conciliación mensual de los estados de cuenta de los bancos, con las cuentas auxiliares de contabilidadSiNod) Efectúan inventarios selectivos mensuales a empleados que manejan o custodian bienes del aseguradoSiNoe) Circular cada dos meses los saldos de los clientesSiNof) Lleva registro contables conforme lo establece la leySiNog) Mantiene vigilancia armada las 24 horas del día, incluyendo fines de semana y días feriados